ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS

PRIMERO LO PRIMERO.

La Presión Positiva al Final de la Espiración, en adelante PEEP (por sus siglas en inglés para «Positive End Expiratory Preassure») es un parámetro importantísimo dentro de los conceptos más básicos de la fisiología respiratoria, que se torna más relevante durante la ventilación mecánica. Pero tenemos un gran problema con el concepto y su implementación en los traslados interhospitalarios. Hablemos al respecto.

La espiración normal se lleva a cabo gracias a la elastancia y retracción normal de dos elementos, la retracción del alvéolo (+2 cm H2O) y la retracción de la pared torácica (+3 cm H2O) para un total de presión de retracción de aproximadamente +5 cm H2O (la presión dentro del alvéolo durante la exhalación). A lo anterior le restamos la resistencia al flujo aéreo que generan las vías respiratorias para una resistencia exhalatoria de alrededor de -1 cm H2O. Así, la presión dentro del lúmen de la vía aérea será de alrededor de +4 cm H2O durante la exhalación. Dado que la presión del alvéolo en esta fase es mayor a la de la boca (0 cm H2O o presión basal) el flujo irá de mayor a menor presión, o sea, el aire sale del individuo.

El problema es que durante la enfermedad (especialmente el paciente con patología crítica ó enfermedad pulmonar), el decúbito dorsal y la ventilación mecánica la elastancia y la capacidad de retracción de la pared torácica y del alvéolo disminuirán, por lo tanto, disminuye la presión disponible para exhalar el aire. Así, la presión dentro del alvéolo caerá a +4 ó +3 cm H2O y dado que la resistencia al flujo es mayor en las vías respiratorias, cerca de -2 cm H2O, la presión dentro de las vías respiratorias será solamente de +1 o +2 cm H2O.

La poca presión positiva en la vía respiratoria hace que esta colapse, produciéndose zonas de atelectasia pulmonar (alvéolos no ventilados) con la subsecuente incapacidad de difusión de gases. El resultado final es hipoxemia e hipercapnia.

ENTRA EL PEEP.

La presión basal (en reposo) de la vía aérea se considera aquella que equipara a la atmosférica, por ende no hay diferencia de presiones para aquella vía respiratoria en reposo y la presión será de cero centímetros de agua (0 cm H2O). Los cambios de presión que generan el flujo de aire son resultado de los mecanismos activos de la inspiración y pasivos de la espiración, como se mencionó anteriormente.

Durante las condiciones antes mencionadas (enfermedad, decúbito y ventilación mecánica), la capacidad residual funcional pulmonar disminuye. Para contrarrestar los efectos no deseados de la disminución de la presión de la vía aérea, sobre todo el colapso alveolar, durante la ventilación mecánica se administra PEEP, evitando así que la presión de la vía respiratoria se equipare con la atmosférica, o sea, llegue a cero.

El PEEP necesario para lograr estos efectos beneficiosos será aquel que logre mantener permeable las vías respiratorias y se considera como «PEEP fisiológico» aquel entre +4 y +5 cm H2O. El PEEP que el operador (médico ó terapista respiratorio) programa en la ventilador mecánico o en las válvulas de PEEP del resucitador manual se conoce como PEEP extrínseco. El PEEP intrínseco o autoPEEP es aquel que se genera dentro de la vía respiratoria y es consecuencia de la incapacidad de la exhalación completa del aire durante el ciclo respiratorio, aumentando la presión de la vía aérea con cada respiración. Lo anterior sucede en pacientes asmáticos o cuando la frecuencia respiratoria se programa de tal forma que impide que todo el aire salga durante la exhalación.

Otra ventaja de administrar PEEP es que la presión positiva a nivel de la pared alveolar favorece la difusión de gases, en nuestro caso oxígeno, en las unidades funcionales respiratorias y hacia el torrente sanguíneo. Razón por la cual algunas causas de hipoxemia como el síndrome de distrés respiratorio agudo, el edema pulmonar agudo (o mecanismo de cortocircuito), la hemorragia alveolar difusa, entre otros, requerirán de un PEEP mayor al «fisiológico» para mejorar la difusión.

En resumen el PEEP fisiológico es bueno para nuestros pacientes ventilados.

¿ENTONCES, CUÁL ES EL PROBLEMA?

Como mencionamos anteriormente, el mantener presión positiva durante todo el ciclo respiratorio es beneficioso en la basta mayoría de pacientes bajo ventilación mecánica. Este beneficio se traslada también a aquellos paciente ventilados que requieran traslado tanto intra como interhospitalario.

Para todo paciente ventilado que requiera traslado a otro centro hospitalario debe considerarse la administración de PEEP. Para ello, es necesario adicionar una válvula de PEEP a los reanimadores manuales (bolsa reservorio).

Recientemente se han adquirido reanimadores manuales  con válvula de PEEP incorporada al dispositivo. Esta medida es positiva sin duda. Sin embargo, el desconocimiento del sistema hace que recibamos con frecuencia pacientes trasladados con resucitador manual y válvula de PEEP incorporada con valores de PEEP de +20 o +15 cm H2O.

El exceso de presión en la vía respiratoria y por ende en el alvéolo, ¡es mala!

Genera barotrauma, donde literalmente las unidades funcionales se estallan al recibir de manera constante presiones supranormales de la vía respiratoria. Lo anterior genera inflamación, salida de linfa a las unidades funcionales restantes, pérdida de la producción del factor surfactante, aumento del grosor del intersticio de la unidad funcional y en consecuencia genera una mayor dificultad para la difusión de gases. Además, la ruptura de los alvéolos más periféricos puede generar neumotórax y neumotórax hipertensivo.

Todo lo anterior, durante un traslado a otro centro es una receta para el desastre.

Si ha de realizar un traslado interhospitalario asegúrese de hacer el ajuste de la válvula de PEEP a los valores arriba mencionados. El siguiente video muestra cómo realizar el ajuste de la válvula de PEEP para un reanimador manual.

Ajuste de la válvula de PEEP para reanimador manual. Colaboración del Dr. Elder Palma.

Así es que tenemos un gran problema pero ya sabes porqué la presión positiva al final de la espiración es buena, ya sabes porqué el exceso de presión positiva durante un traslado es mala y además, cómo evitarlo.

Válvula de PEEP – ViaMedEm